Pour assurer le contrôle des dépenses publiques en matière de Santé, economiesuisse préconise l’introduction de la concurrence en faveur des patients. Il faut lutter contre les causes et non pas seulement contre les symptômes

Carton jaune pour la période 1999-2004
Les dépenses des pouvoirs publics pour le groupe de tâches «santé» ont fortement augmenté, de 5,6 % par an en moyenne entre 1999 et 2003. Cette forte hausse s’explique par plusieurs facteurs : des surcapacités dans le secteur hospitalier, une croissance de la consommation due tant aux fournisseurs de soins qu’aux patients, les nouvelles techniques médicales, les exigences élevées des assurés et le vieillissement de la population. Cette forte dynamique des dépenses ne peut être financée durablement, il faut donc la freiner.

Position d’economiesuisse
L’économie s’engage pour un système de santé solide, innovant et efficient. Des réformes de grande ampleur s’imposent afin d’atténuer les coûts. Elles passent par le renforcement de la responsabilité individuelle et de la concurrence. Il convient en outre d’éliminer les interventions erronées de l’Etat, sans quoi la gestion du système de santé à la façon «économie planifiée» aboutira au rationnement, à la politisation de l’affectation des ressources et à une forte hausse des coûts à long terme. Dans ce cadre, la révision en cours de la LAMal doit viser à instaurer la transparence en matière de qualité et de coûts, de sorte que les instruments axés sur la concurrence — à l’exemple de l’attribution de contrats de prestations via un processus de soumission et la suppression (sélective) de l’obligation de contracter — puissent déployer leurs effets positifs.

L’efficacité des prestations à prendre en compte
Il faut se préoccuper non seulement du niveau inquiétant des prélèvements obligatoires (primes d’assurance maladie et impôts) dans le domaine de l’assurance obligatoires des soins (AOS), mais aussi de l’efficacité dans la fourniture des prestations. Les prélèvements obligatoires en matière de santé ne doivent pas, faut de transparence, être affectés à des fins de politique régionale ou d’emploi. C’est n’est qu’en évitant ces écueils et en améliorant la transparence que l’on pourra passer d’un système de santé «bon mais cher» à un système «(très) bon et à l’efficience démontrée». C’est ainsi aussi que l’on donnera sa chance au secteur de la santé, un domaine en forte expansion confronté à une concurrence internationale de plus en plus vive qui cherche à conquérir de nouveaux clients.

Commentaire
La politique de santé est sous pression : tout d’abord, l’augmentation des coûts de la santé est excessive et dépasse clairement la croissance du PIB. En raison du manque de transparence, on ne sait pas avec certitude quelle part de la hausse des coûts est imputable à l’offre excessive des fournisseurs de soins et au progrès médical, et quelle part est imputable au vieillissement de la population. Dans le premier cas, on assiste à un développement nuisible sur le plan économique, alors dans le second il s’agit d’un investissement dans la santé qui pourrait être amorti, moyennant par exemple un relèvement flexible de l’âge de la retraite dans l’AVS.
Ensuite, en conséquence de la hausse des coûts, la question du financement monopolise les débats et se traduit par une multiplication des demandes de financement basé sur le revenu et de rationnement. Toutefois, l’obsession des coûts peut non seulement mettre en péril la qualité de la fourniture de prestations, mais aussi le groupe de tâches santé, essentiel pour la Suisse et sa position de pointe dans une multitude de domaines : industrie pharmaceutique, medtech, recherche clinique, universités et, en partie, les hôpitaux et le tourisme.

De bons chiffres mais…
Il y a lieu de s’opposer à une telle évolution pour des raison économiques : le secteur de la santé occupe directement et indirectement 525 000 personnes ou 17 % de la population active suisse ; la création de valeur brute atteint 59 mrd fr. ou 14 % du PIB16. Les services de santé exportés représentent 36 mrd fr. et 97 % de ces services sont le fait des industries pharmaceutique et medtech. Ces chiffres n’ont pas de quoi susciter une joie sans limites, car la faible productivité de domaines à forte intensité de main d’œuvre (secteur stationnaire) indique qu’il existe des inefficiences. La croissance du secteur de la santé est donc partiellement due à des manquements étatiques en matière de régulation. De fausses incitations et la segmentation ont artificiellement gonflé ce secteur.

Aujourd’hui, la politique est confrontée à des conflits en ce qui concerne les objectifs
La politique régionale et la politique de l’emploi s’opposent aux politiques de la santé et de la concurrence et appellent à une définition des priorités. Contrairement au débat très médiatisé sur les importations parallèles de biens protégés par un brevet — où l’on en vient à arbitrer entre, d’une part, la concurrence entre différentes réglementations étatiques et, d’autre part, la politique de l’innovation, de la santé et la politique économique — la question épineuse du marché intérieur des soins stationnaires, d’une importance financière bien supérieure, vient à bout de la bonne volonté de bien des personnes pourtant favorables à la concurrence.

Optimisation de l’efficience
Dans la mesure où on refuse de rationner les prestations de santé, le seul traitement à prescrire au système de santé est une optimisation de l’efficience. Seule la comparaison ouverte des prestations garantit que le citoyen continuera d’accepter de payer pour l’augmentation des coûts de la santé dus au vieillissement de la population et à l’utilisation de techniques nouvelles. Le problème se situe plutôt du côté de l’assurance obligatoire des soins financée par les primes et les impôts – et moins du côté des coûts totaux du système de santé. En ce qui concerne l’AOS, les primes ont augmenté de 5,9 % par an depuis l’introduction de la LAMal en 1996 et représentent aujourd’hui 290 francs en moyenne par mois pour les adultes (franchise minimale, y compris assurance accidents). Compte tenu de cette évolution, les primes pèsent sur le budget des ménages, provoquent des revendications salariales et entravent la compétitivité de la Suisse.

Observation des autres pays
L’extension de la planification étatique en ce qui concerne les hôpitaux et les assurances (caisse unique) ne constitue pas une solution. Il suffit d’observer d’autres pays : les économies à court terme impliquent non seulement pertes de qualité, délais d’attente, retards dans l’introduction de nouvelles formes de thérapies ou même mesures de rationnement, mais elles n’ont pas un caractère durable. Au Canada, la cour suprême a ouvert l’accès des citoyens à des assurances et fournisseurs de prestations privés, jugeant que les listes d’attente d’une longueur propre à mettre en danger la vie des citoyens dans certains cas étaient contraires aux droits fondamentaux des Québecois. Pour ce même motif, les patients britanniques ont obtenu pour la première fois depuis 50 ans le droit de choisir entre quatre hôpitaux, y compris un prestataire privé.

Un choix du juste milieu
Inutile d’en arriver là en Suisse : les réformes de la LAMal exigent dans de nombreux domaines des choix entre la planification et le libre marché. Reporter ces décisions devient de plus en plus problématique. Vu le nombre des personnes au bénéfice de réductions de primes, personnes généralement peu favorables à des réformes, retarder encore les décisions revient à refuser le marché. Pour créer la confiance dans les réformes, il faut donc redéfinir la notion de concurrence dans le système de santé et l’aménager dans l’intérêt du patient – par exemple en instaurant la transparence en matière d’efficience pour ce qui concerne la qualité et les coûts. Une étude s’appuyant sur des données d’une période de quinze ans montre que le patient en profite : la mortalité d’une personne subissant un pontage dans un très bon hôpital peut être inférieure de moitié au risque encouru dans un hôpital appartenant aux 20 % des établissements les moins bons. Le financement des hôpitaux, le managed care / la liberté de contracter et la compensation des risques feront l’objet de décisions cruciales au cours des mois à venir, pour ou contre un système de santé innovant, efficient et finançable.

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Vers l’introduction de la concurrence en faveur des patients?