Les progrès de la médecine dans le champ de la douleur ont été considérables, la définition de la douleur est mieux connue par plus de professionnels, la reconnaissance des douleurs chroniques est meilleure et même la définition a changé, la période nécessaire pour devenir chronique est maintenant de 3 mois, l’évaluation a progressé y compris pour les personnes non communicantes, les outils chimiques sont beaucoup plus nombreux, le nombre d’équipes de consultations s’est multiplié, le nombre de professionnels formés, les droits des patients se sont précisés.

L’évaluation et le traitement de la douleur chez les personnes âgées ont fait de sérieux progrès ; l’utilisation des instruments de mesure de la douleur, aigue et chronique, ont progressé ; les oubliés de la douleur, sont moins oubliés ; les malades en fin de vie sont soulagés de leur douleur avant d’être à la phase ultime de leur vie, sauf que les hommes, les universitaires, les favorisés, les scolarisés, sont mieux soulagés que les autres groupes sociaux.

L’évaluation et le traitement de la douleur se généralise, sans pour autant être devenu un droit pour la personne douloureuse et la généralisation des soins palliatifs n’a pas supprimé les résistances et les mythes à propos de la douleur et de la morphine.

La situation est donc globalement meilleure, mais le risque demeure de dire ca va bien, on en a assez parlé, alors n’en parlons plus, la morphine on connait passons à autre chose. Nous constatons lors des campagnes de l’association « Ensemble contre la douleur « d’une part que la prévalence des douleurs mal ou non évaluées ou mal ou non soulagées reste élevée mais d’autre part que la situation peut nettement être améliorée, lorsque les équipes sont mobilisées.

Dans cette situation est-ce que l’éthique peut nous aider à améliorer encore la qualité de nos soins? Nous vivons dans des sociétés pluralistes et pluriculturelles et nos échelles de valeurs sont nombreuses et différentes, aussi dans le champ de la médecine. Cette situation peut être à l’origine de conflits de valeurs dans le champ de la douleur et des soins palliatifs. Les principes et les méthodes de l’éthique clinique peuvent nous aider. La recherche de solutions aux conflits de valeurs dans les soins. Le non soulagement de la douleur d’un patient qui l’exprime ou non est une forme de maltraitance, de négligence et donc éthiquement inacceptable. Les conflits de valeurs sont des conflits qui mettent en jeu les différents principes de l’éthique clinique comme la bienfaisance ou la non malfaisance, la loyauté, la fidélité et le principe de vérité, mais aussi bien évidemment l’autonomie, le libre arbitre et les droits de la personne. La diminution des ressources, les formations inégales des équipes multiprofessionnelles et multiculturelles, en particulier la formation des médecins n’est pas partout dans le monde, dans les pays de l’est ou du sud au meilleur niveau en particulier pour l’évaluation et le traitement de la douleur et l’utilisation de la morphine, qui est même souvent interdite ou très limitée dans ces pays. La mise à niveau de ces professionnels est souvent négligées lors qu’ils comment à travailler dans nos structures et sont aussi à l’origine de conflits de valeurs.

Ces droits humains trouvent aussi leur expression à travers les directives anticipées qui sont le prolongement du principe d’autonomie qui oblige les professionnels à rechercher le consentement libre et éclairé du patient avent tout acte médical ou de soins. Dans ces directives, le soulagement de la douleur est la demande la plus fréquemment exprimée, dans 60% des demandes anticipées.
Les méthodes délibératives de l’éthique clinique nous aident à rechercher des solutions et des réponses aux dilemmes éthiques, donc aux conflits binaires en respectant les valeurs des unes et des autres. L’intégration des principes de l’éthique à la pratique de la médecine et des soins nous permet de passer de l’ « evidence-based medicine » à la « values-based medicine », qui devrait respecter l’ensemble des valeurs prioritaires de chaque actrice ou acteur de la médecine et des soins, incluant celles du patient et de ses proches.
Par exemple il est rare que des croyances et des valeurs imposent au patient de ne pas être soulagé de ses douleurs. En revanche les croyances des soignants, médecins et infirmières, les conduisent plus souvent à ne pas vouloir soulager les douleurs du patient et à utiliser correctement la morphine et ses dérivés. Les valeurs du soignant peuvent déterminer que les effets secondaires du soulagement de la douleur sont plus graves que les douleurs.
Ces problèmes d’insuffisance du soulagement des douleurs aliment fortement le débat sur l’euthanasie.