Pour lutter contre les accidents, le secteur travaille sur le facteur humain. Objectif : sécuriser les pratiques.

« Quand on se forme au pilotage, on passe 40 % du temps à travailler sur le facteur humain, pour prendre les bonnes habitudes », explique Pierre-Antoine Watrelet. Pilote sur A320 et Boeing 747, l’homme a créé en 2012, la société SRM à Varces, en Isère, pour « partager cette notion avec d’autres secteurs industriels », au travers de conférences, workshops, séminaires, formations et accompagnements. Membre du Mouvement Français pour la Qualité, il intervenait le 22 novembre à la CCI de l’Ain, sur les enseignements de l’aéronautique en termes de management.

Chasseurs-cueilleurs

« L’humain a fait évoluer son environnement beaucoup plus vite que lui-même. Nous sommes encore des chasseurs-cueilleurs, a introduit Audrey Chavas, déléguée générale de SRM. Malgré toutes les méthodes de préparation, il y aura toujours des erreurs. » Et Pierre-Antoine Watrelot de citer la mission du spationaute français Thomas Pesquet sur la station internationale : Malgré six mois d’entraînement en conditions réelles, dans une piscine, celui-ci a commis 16 erreurs, une fois dans l’espace. Et c’est parfaitement normal. « Dans les activités complexes, trois à cinq erreurs sont commises, par heure. Ces erreurs sont récupérées à 80 % par celui qui les a faites, à 20 % par l’ergonomie et les équipes. »

En 2017, l’aviation comptait 38 000 vols par jour, pour un total de 7 milliards de passagers et ceci, sans aucun mort. « Si nous avions conservé le rythme d’accidents de la fin des années 1970, il tomberait un avion par semaine, note le directeur de SRM. Le secteur a commencé par former les pilotes, puis le personnel navigant et finalement, tout le monde. Ce sont les assureurs qui nous l’ont imposé. »

Prise de décision

La prise de décision repose sur un modèle identique chez tout un chacun : soit la réponse relève du réflexe, soit elle relève des règles, soit elle relève des connaissances, avec un coût toujours plus élevé en ressource mentale. « Dans l’aéronautique toute prise de décision s’arrête à la règle, à la procédure, indique Pierre-Antoine Watrelot. Des ingénieurs ont travaillé sur toutes les situations imaginables, de sorte que le dernier accident hors procédure remonte à 1987. Cela dit, la procédure ne suffit pas. Encore faut-il choisir la bonne. C’est bien la raison pour laquelle la formation des pilotes au facteur humain dure sept mois. »

Procédures, check-lists, briefings et débriefings, transmission d’information d’urgence, assistance graduelle… constituent autant d’outils pour pallier les défaillances. Mais, évoquant le modèle de Reason, le directeur de SRM rappelle : « Nos organisations sont composées de différentes plaques destinées à contrer nos erreurs. Chacune de ces plaques a ses failles, un peu comme les trous du gruyère. Il arrive que ces différentes failles s’alignent et que l’erreur arrive en bout de chaîne. Si l’opérateur n’est pas préparé, il la laisse passer. » Or, dans de nombreuses organisations, on fonctionne encore sur le modèle de la pomme pourrie : l’opérateur, rendu responsable de l’erreur, en paye les pots cassés et tout continue comme avant. Pierre-Antoine Watrelot cite l’exemple d’une infirmière suspendue pour s’être trompée de produit et avoir fait une injection mortelle à un patient. « En France, 140 000 opérations chirurgicales ont été réalisées en 2015, parmi lesquelles 9 000 ont abouti à une mort évitable du patient. Cela fait 50 ans que l’on invente des systèmes sécurisés. Il serait peut-être temps de s’occuper de l’humain », conclut-il. SRM a d’ailleurs commencé par étendre les méthodes de l’aéronautique au secteur hospitalier, avant de passer à l’agroalimentaire, à l’électronique ou à la sécurité civile. Selon Pierre-Antoine Watrelot, les chirurgiens qui l’ont testé n’envisagent plus d’entrer au bloc sans briefing préalable.

L’A320 et le Boeing 747, dont les cockpits sont très différents, sont les deux principaux avions de ligne qui circulent dans le monde. Pierre-Antoine Watrelot pilote aussi bien l’un que l’autre.

La prise de conscience de Tenerife

Le 27 mars 1977, deux Boeing 747 se percutent faisant 583 morts. En cause : une série d’erreurs humaines.

« Ce 23 mars 1977, la météo est catastrophique sur toute l’Europe, raconte Pierre-Antoine Watrelot, pilote, directeur associé de SRM. Tous les avions sont obligés d’atterrir sur l’aéroport embrumé de Tenerife, qui ne compte qu’une seule piste. Le site est surchargé et un certain nombre d’appareils sont stockés sur les taxiways. Quand la météo s’améliore, les avions commencent à repartir. Un équipage de la KLM, parmi lesquels le chef pilote — le patron de tous les pilotes et, le cas échéant, le visage de la compagnie — et un jeune copilote, s’impatiente. S’il ne décolle pas rapidement, ses membres auront dépassé le taux horaire légal et devront patienter 24 heures à la prochaine escale, au lieu de rentrer chez eux. L’avion demande l’autorisation de partir. La tour de contrôle répond par la négative, mais le pilote comprend de travers et s’engage sur la piste. Le copilote coupe les gaz et fait part de ses doutes au capitaine qui répond : “Je suis le commandant de bord. On a l’autorisation. On décolle”. En face, dans le brouillard, se trouve un appareil de la Pan American qui vient d’atterrir. » Avec 583 morts, Tenerife reste à ce jour, la pire catastrophe de l’histoire de l’aviation civile.

Il s’agit d’un accident au sol qui ne met donc en jeu, aucune compétence technique, mais un ensemble de circonstances malheureuses et d’erreurs d’appréciation. « S’il n’y avait pas eu de brouillard, il n’y aurait pas eu d’accrochage. S’il n’y avait pas eu de pression de temps, le pilote aurait sans doute pris le temps de confirmer l’autorisation de décollage… S’il avait été moins imbu de lui-même aussi, ou si le copilote avait été à l’inverse, plus sûr de lui », énumère Pierre-Antoine Watrelot.

À partir de cette catastrophe, des études sont conduites. Elles révèlent que la majorité des causes d’accident ont le cockpit pour origine. C’est pourquoi les compagnies ont travaillé davantage la formation des pilotes, puis du personnel navigant et, pour finir, de tous les intervenants.

Le brouillard, la précipitation (par manque de temps), un pilote trop autoritaire et un copilote trop timoré sont à l’origine de la pire catastrophe de l’histoire de l’aviation civile.

Leadership

La gestion du facteur humain repose en partie sur le leadership, dont l’une des missions sera de forger un esprit d’équipe. « On le voit avec certains clubs de foot qui achètent les meilleurs joueurs mais ne gagnent pas pour autant : une somme d’individualités, aussi performantes soient-elles, ne suffit pas à créer une équipe », relève Pierre-Antoine Watrelot.

Le leader doit par ailleurs savoir s’inscrire dans une “dynamique d’autorité”, c’est-à-dire savoir adapter son management à la situation. « Quand tout se passe bien, il est démocrate, il consulte ses équipes, ce qui renforce leur cohésion. Plus la situation devient critique, plus il décide seul, sachant que dans plusieurs secteurs, comme dans l’aéronautique il vaut mieux prendre une mauvaise décision que pas de décision du tout. Car pendant ce temps, l’avion continue d’avancer. »

Par Sébastien Jacquart

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